Заявка на содержание

 


<center>

<div style="width:400px; text-align:left; border:1px solid #990099; color:#003300; font:12px tahoma, verdana; background:#E2E2E2;">
<div style="text-align:center; background:#ccccff; border:1px solid #E2E2E2; color:#660066; padding:5px 5px 5px 5px;">форма обратной связи</div>
<div style="border-top:solid 1px #990099; padding:8px 20px 0px 20px;">Ваше имя</div>
<div style="padding:1px 20px 0px 20px;">
<input name="name" type="text" style="width:358px; height:20px; background:#FFFFFF; border:1px solid #990099; color:#191970;" maxlength="50" />
</div>
<div style="padding:8px 20px 0px 20px;">Ваш e-mail</div>
<div style="padding:1px 20px 0px 20px;">
<input name="e_mail" type="text" style="width:358px; height:20px; background:#FFFFFF; border:1px solid #990099; color:#191970;" maxlength="50" />
</div>
<div style="padding:8px 20px 0px 20px;">Телефон</div>
<div style="padding:1px 20px 0px 20px;">
<input name="pole_1a" type="text" style="width:358px; height:20px; background:#FFFFFF; border:1px solid #990099; color:#191970;" maxlength="900" />
<input type="hidden" name="pole_1b" value="Телефон" />
</div>
<div style="padding:8px 20px 0px 20px;">Дата прибытия</div>
<div style="padding:1px 20px 0px 20px;">
<input name="pole_2a" type="text" style="width:358px; height:20px; background:#FFFFFF; border:1px solid #990099; color:#191970;" maxlength="900" />
<input type="hidden" name="pole_2b" value="Дата прибытия" />
</div>
<div style="padding:8px 20px 0px 20px;">Дата отбытия (примерная)</div>
<div style="padding:1px 20px 0px 20px;">
<input name="pole_3a" type="text" style="width:358px; height:20px; background:#FFFFFF; border:1px solid #990099; color:#191970;" maxlength="900" />
<input type="hidden" name="pole_3b" value="Дата отбытия (примерная)" />
</div>
<div style="padding:8px 20px 0px 20px;">Пожелания к содержанию (вольер/домашние условия)</div>
<div style="padding:1px 20px 0px 20px;">
<input name="pole_4a" type="text" style="width:358px; height:20px; background:#FFFFFF; border:1px solid #990099; color:#191970;" maxlength="900" />
<input type="hidden" name="pole_4b" value="Пожелания к содержанию (вольер/домашние условия)" />
</div>
<div style="padding:8px 20px 0px 20px;">Возраст и кличка питомца</div>
<div style="padding:1px 20px 0px 20px;">
<input name="pole_5a" type="text" style="width:358px; height:20px; background:#FFFFFF; border:1px solid #990099; color:#191970;" maxlength="900" />
<input type="hidden" name="pole_5b" value="Возраст и кличка питомца" />
</div>
<div style="padding:8px 20px 0px 20px;">Дополнительная информация</div>
<div style="padding:1px 20px 0px 20px;">
<textarea name="text" style="width:358px; height:100px; background:#FFFFFF; border:1px solid #990099; color:#191970;"> </div>
<div style="overflow:auto; width:100%;">
<div style="float:left; padding:10px 0px 10px 20px;">Число на изображении<br />
<input name="captcha" type="text" style="width:220px; height:20px; background:#FFFFFF; border:1px solid #990099; color:#191970;" maxlength="5" />
</div>
<div style="float:right; padding:10px 20px 10px 0px;">
<a href="http://masterform.info/"></div>
</div>
<div style="padding:5px 20px 15px 20px; text-align:center;">
<input type="submit" value="Отправить" style="cursor:pointer; width:200px; height:35px; font:15px tahoma;" />
</div>
</div>
Сайт создан на Setup.ru Создать сайт бесплатно